OŚWIADCZENIEzgoda.pdf

Original file name: OŚWIADCZENIEzgoda.pdf
This document has been shared on pdf-archive.com on 04/26/2016 at 06:44, from IP 79.186.***.***. This document download page have been viewed 75 times.
File size: 52 KB (1 page).

Share this document:


           


Document preview

OŚWIADCZENIE rodzica/prawnego opiekuna zawodnika niepełnoletniego wyrażające zgodę na start osoby niepełnoletniej w „Lubańskim Wyścigu MTB” Lubań, 21.05.2016 r. Ja, niżej podpisany ..................................................................................................................., zamieszkały w …................................................................................................................................., legitymujący się dowodem osobistym nr …................................................................................., oświadczam, że: – jestem rodzicem / prawnym opiekunem (niepotrzebne skreślić) zgłaszającego się do wyścigu kolarskiego (imię i nazwisko Podopiecznego): ...................................................................................................... – zapoznałem się z Regulaminem udostępnionym przez organizatora na stronie internetowej www.kwisaluban.pl i akceptuję go bez zastrzeżeń – zgadzam się na udział Podopiecznego w wyścigu kolarskim. – ponoszę pełną odpowiedzialność za działania i zaniechania Podopiecznego – jestem świadomy stanu zdrowia Podopiecznego i pozwala mu on na aktywny udział w zawodach kolarskich na rowerach górskich ze wszystkimi tego konsekwencjami, za co biorę pełną i wyłączną odpowiedzialność – jestem świadomy zagrożeń, ryzyka i obciążeń fizycznych i psychicznych jakie wiążą się z jazdą na rowerze górskim i nie będę rościć wobec Organizatora pretensji w przypadku ewentualnego uszczerbku na zdrowiu lub życiu Podopiecznego – jeżeli tylko stan zdrowia Podopiecznego pogorszy się, zaprzestanie on aktywnego uczestnictwa w zawodach, nawet jeżeli wiedza o jego aktualnym stanie zdrowia nie będzie poparta diagnozą lekarską – wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalanie wizerunku Podopiecznego w trakcie zawodów oraz w czasie, kiedy przebywa on w miejscu ich rozgrywania, za pomocą filmu, obrazu, dźwięku, słowa, oraz na nieodpłatne rozpowszechnianie go za pośrednictwem wszelkich mediów dla celów informacyjnych oraz promocyjnych wyścigu – Organizator nie ponosi odpowiedzialności za wszelkie działania lub zaniechania Podopiecznego ……………………………..……………………………………………… /data i czytelny podpis przedstawiciela ustawowego osoby niepełnoletniej/






Download OŚWIADCZENIEzgoda.pdf




PDF - Download document

Download original PDF file
(PDF1.4, 52 KB)




Similar documents







Make a link to this document


  Link to document download page (short link)


  HTML code - Use this code to share your document on a Website, a Weblog or your Myspace profile


  BB-Code - Use this code to share your document on a Forum community


  Permalink - Permanent link to this document download page

QR-Code link to this page


Comments


comments powered by Disqus