OÅšWIADCZENIEzgoda .pdf

File information


Original filename: OÅšWIADCZENIEzgoda.pdf
Author: Szymon

This PDF 1.4 document has been generated by Writer / OpenOffice 4.1.1, and has been sent on pdf-archive.com on 26/04/2016 at 04:44, from IP address 79.186.x.x. The current document download page has been viewed 271 times.
File size: 52 KB (1 page).
Privacy: public file


Download original PDF file


OÅšWIADCZENIEzgoda.pdf (PDF, 52 KB)


Share on social networks



Link to this file download page



Document preview


OŚWIADCZENIE

rodzica/prawnego opiekuna zawodnika niepełnoletniego
wyrażające zgodę na start osoby niepełnoletniej w „Lubańskim Wyścigu MTB”
Lubań, 21.05.2016 r.

Ja,
niżej
podpisany
...................................................................................................................,
zamieszkały w ….................................................................................................................................,
legitymujący się dowodem osobistym nr ….................................................................................,
oświadczam, że:
– jestem rodzicem / prawnym opiekunem (niepotrzebne skreślić) zgłaszającego się do wyścigu
kolarskiego
(imię i nazwisko Podopiecznego): ......................................................................................................
– zapoznałem się z Regulaminem

udostępnionym przez organizatora na stronie internetowej

www.kwisaluban.pl i akceptuję go bez zastrzeżeń
– zgadzam się na udział Podopiecznego w wyścigu kolarskim.
– ponoszę pełną odpowiedzialność za działania i zaniechania Podopiecznego
– jestem świadomy stanu zdrowia Podopiecznego i pozwala mu on na aktywny udział w zawodach
kolarskich na rowerach górskich ze wszystkimi tego konsekwencjami, za co biorę pełną i wyłączną
odpowiedzialność
– jestem świadomy zagrożeń, ryzyka i obciążeń fizycznych i psychicznych jakie wiążą się z jazdą na
rowerze górskim i nie będę rościć wobec Organizatora pretensji w przypadku ewentualnego
uszczerbku na zdrowiu lub życiu Podopiecznego
– jeżeli tylko stan zdrowia Podopiecznego pogorszy się, zaprzestanie on aktywnego uczestnictwa w
zawodach, nawet jeżeli wiedza o jego aktualnym stanie zdrowia nie będzie poparta diagnozą lekarską
– wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalanie wizerunku Podopiecznego w trakcie zawodów oraz w
czasie, kiedy przebywa on w miejscu ich rozgrywania, za pomocą filmu, obrazu, dźwięku, słowa, oraz
na nieodpłatne rozpowszechnianie go za pośrednictwem wszelkich mediów dla celów informacyjnych
oraz promocyjnych wyścigu
– Organizator nie ponosi odpowiedzialności za wszelkie działania lub zaniechania Podopiecznego
……………………………..………………………………………………
/data i czytelny podpis przedstawiciela ustawowego osoby niepełnoletniej/


Document preview OÅšWIADCZENIEzgoda.pdf - page 1/1


Related documents


o wiadczeniezgoda
brd
o wiadczeniezgodarodzica
pismo do przychodni o wiadczenia o odmowie 1 ostatnie
regulamin zaj sportowych
regulamin rozgrywek dnia sportu wziks 2015

Link to this page


Permanent link

Use the permanent link to the download page to share your document on Facebook, Twitter, LinkedIn, or directly with a contact by e-Mail, Messenger, Whatsapp, Line..

Short link

Use the short link to share your document on Twitter or by text message (SMS)

HTML Code

Copy the following HTML code to share your document on a Website or Blog

QR Code

QR Code link to PDF file OÅšWIADCZENIEzgoda.pdf