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Formulaire d'adoption juin 2016 .pdf



Original filename: Formulaire_d'adoption juin 2016.pdf
Author: Charly Le Blanc

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Association Charly Le Blanc
23 Bd du vaisseau N° 40 Les Hauts de Mazargues
13009 Marseille - FRANCE
-----------------Tél : 04 91 72 12 18
06 83 02 30 03
E-mail : associationcharlyleblanc@orange.fr
http://leforumdecharly.forumsgratuits.fr/

Formulaire d’adoption
*******
Merci de ne pas être offensé par ce questionnaire.
Nous sommes uniquement préoccupés de savoir si les chiens iront dans un foyer où ils seront compris,
heureux et entretenus. Nous vous demandons simplement de répondre à ces quelques questions, en toute
honnêteté et le plus complètement possible. Evitez de répondre par oui ou par non aux questions.
Vos réponses nous permettront de mieux vous connaître et d'apprécier la faisabilité de votre projet
d'adoption.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom du chien que vous souhaitez adopter :
Renseignements vous concernant :

* Nom(s) et Prénom(s) :
* Adresse :
* Téléphone fixe :
* Téléphone mobile :
* Adresse e-mail :
* Votre situation professionnelle :
Celle de votre conjoint(e):
* Votre profession :
Celle de votre conjoint(e):
* Date et lieu de naissance :
* Identifiants ou pseudos sur Facebook et sur les forums :
* A remplir impérativement.

1

1.

Comment avez-vous connu notre association " Charly le Blanc " ?

□ Seconde Chance □ Site charlyleblanc.org
□ Autre (précisez) :

□ Le forum de Charly Le Blanc

□ Facebook

2. Etes-vous réellement prêt à adopter un chien qui a éventuellement connu des traumatismes et qui
aura besoin d’être éduqué et socialisé ?
Avez-vous déjà eu l’expérience de ce type d’adoption ?
Avez-vous des connaissances et/ou des compétences en éducation canine ?
Etes-vous prêt à faire appel à un professionnel si besoin (éducateur canin, école du chiot …) ?

3. Avez-vous déjà eu un ou plusieurs chiens depuis que vous êtes adulte ?
Votre conjoint(e) a-t’il (elle) déjà eu un ou plusieurs chiens depuis qu’il (elle) est adulte ?

4. Quels autres animaux avez-vous ? Précisez le nombre d’animaux, la race, le sexe et l’âge de chacun précisez s’ils sont identifiés et stérilisés ou castrés, leur provenance (animalerie, élevage, refuge …) et
depuis combien de temps ils sont avec vous ?)

5. Votre situation familiale :
Combien de personnes vivent sous votre toit ?
Quel âge a votre conjoint(e) ?
Quel âge ont vos enfants, si vous en avez ?
Vos enfants ont-ils déjà eu des contacts avec les chiens ?
Des personnes âgées vivent-elles chez vous ?
Qui a pris la décision d’adopter un chien ?
> TOUTES les personnes vivant chez vous sont-elles absolument d’accord pour adopter un chien ?

7. Y a-t-il des personnes allergiques chez vous ? Oui-non
6. Travaillez-vous ? Oui-non
Quels sont vos horaires de travail et ceux de votre conjoint(e):
Combien de temps les animaux restent-ils seuls chez vous (précisez les créneaux horaires)?
Où sera le chien durant votre absence ? (par exemple : cage, chambre, en liberté dans la maison …)
Où dormira-t’il ?

2

8. L'endroit où vous vivez :
Dans quel type d’habitation vivez-vous actuellement (maison, appartement, autre) ?
Superficie habitation :
Superficie cour / jardin :
Jardin clôturé ?
Type et hauteur de clôture :
Seriez-vous prêts à clôturer votre jardin si cela était nécessaire : oui / non

9. Combien de promenades quotidiennes pouvez-vous faire avec le chien, où et de quelle durée ?
Pouvez-vous l’emmener régulièrement faire des promenades en ville ? Où par exemple ?
Pouvez-vous l’emmener régulièrement faire des promenades dans la nature ? Dans quel endroit ?
Aura-t’il l’occasion de rencontrer d’autres chiens ? Dans quel cadre ?
Avez-vous un véhicule ?

10. Quels types (et marques) de nourriture envisagez-vous de lui donner ?
11. Pouvez-vous financièrement prendre l'entière responsabilité de l'entretien de votre chien, ce qui inclut
la stérilisation (si celle-ci n’a pas été effectuée), les frais de vétérinaire, les soins, la nourriture et autres
frais éventuels, ainsi que les conséquences juridiques et pécuniaires liées à la responsabilité de tout
possesseur d'un chien ?
Avez-vous l’intention de prendre une assurance ou une mutuelle pour votre animal ?

12. Votre état de santé vous permet-il de prendre en charge un chien (maladie chronique ou handicap
…) ?
Avez-vous besoin d’aide pour vos déplacements (canne, déambulateur, fauteuil roulant …) ?

13. Avez-vous envisagé des solutions de garde de votre chien lors de vos absences (déplacements,
hospitalisation éventuelle …) et de vos vacances s'il ne peut vous accompagner ? Si oui, lesquelles ?

14. Dans le cas où le chien (ou la chienne) que vous adoptez n'est pas castré (ou stérilisée), pouvez-vous
vous engager :
- à le faire stériliser ?
- à ne pas lui faire faire de saillie avant la stérilisation ?
- à communiquer à l’association la preuve de la stérilisation/castration ?

15. Acceptez-vous le suivi du chien par l’association (visite de pré et post-adoption) ?

3

16. Quelles sont les coordonnées de votre vétérinaire :

> Quelles sont vos motivations pour adopter un chien et que souhaitez-vous ajouter ?

Dès la validation de votre demande d’adoption, vous devrez impérativement faire parvenir à l’association :
- Une photocopie recto-verso de votre pièce d’identité en cours de validité ;
- Un justificatif de domicile de moins de 3 mois (factures, quittance de loyer ...).

Je, soussigné(e), (nom et prénom)
Atteste sur l’honneur que les informations ci-dessus sont exactes.

Date :

Signature :

Merci d’avoir pris le temps de remplir ce questionnaire.
L'équipe de " Charly le Blanc ".

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