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Title: Si certificano i seguenti dati anamnestici relativi a:
Author: A Gasparetto

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CERTIFICATO ANAMNESTICO (da redigere da parte del medico di fiducia di cui all'art. 25 della legge
23.12.78, n. 883 - Istituzione del Servizio sanitario nazionale).
Si certificano i seguenti dati anamnestici relativi a:
Cognome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nato a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

U.S.L. . . . . . . . . . . Regione . . . . . . . . . . . . . . .

Codice regionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Professione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A) MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO: (1)

No

Pregressa

In atto

Centrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Periferico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postumi invalidanti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epilessia (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Altre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B) TURBE PSICHICHE: (1)

No

Pregressa

In atto

Da malattie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Da traumatismi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Post-operatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Da ritardo mentale grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Da psicosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Della personalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A) SOSTANZE PSICOATTIVE: (1)

No

Pregressa

In atto

Abuso di alcool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uso di stupefacenti (3). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uso di sostanze psicotrope (3). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dipendenza da alcool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dipendenza da stupefacenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dipendenza da sostanze psicotrope (3). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Il sottoscritto afferma di aver fornito al proprio medico dichiarazione veritiera in merito ai dati
anamnestici di cui sopra, conscio delle sanzioni a cui va incontro in caso di infedele dichiarazione.
In fede il dichiarante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
In fede il medico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(timbro e firma)

Roma, li . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Note per la corretta compilazione del certificato anamnestico
(1) Barrare con una X le caselle interessate
(2) Indicare la data dell'ultima crisi avuta da soggetti epilettici
(3) Specificare le modalità d’uso

N.B. - Il presente certificato anamnestico è valido unicamente ai fine dell'accertamento dei requisiti psicofisici
minimi per il rilascio dell'autorizzazione al porto di fucile per uso di caccia ed esecizio dello sport del tiro al
volo o al porto d'armi per uso difesa personale.


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