טופס העברה צד ג

‫תאריך‬ ‫לכבוד‬ ‫בנק הפועלים בע"מ‪,‬‬ ‫סניף ______________________‬ ‫_____________________‬ ‫באמצעות פקס מס'‬ ‫בקשה להעברה מחשבון לחשבון בש"ח‬ ‫העברת זה"ב‬ ‫העברה רגילה‬ ‫אבקשכם להעביר מחשבוני כמפורט להלן‪:‬‬ ‫פרטי חייב‬ ‫סניף לחיוב‬ ‫מספר חשבון לחיוב‬ ‫שם חשבון‬ ‫‪₪‬‬ ‫סכום (בספרות)‬ ‫סכום (במילים)‬ ‫פרטי זכאי‬ ‫שם זכאי באנגלית‬ ‫מספר ‪IBAN‬‬ ‫פרטי העברה ‪ /‬הערות‬ ‫מס' טלפון לבירורים‬ ‫מס' פקס למשלוח העתק ביצוע הפעולה )לא חובה(‬ ‫חתימות‬ ‫שם החותם‬ ‫חתימה‬ ‫חותמת‬ ‫לקוח‪/‬ה נכבד‪/‬ה‬ ‫טופס זה נועד למתן הוראה בלבד לביצוע העברה בשקלים מחשבון לחשבון באמצעות פקס )להלן‪" :‬הפעולה"(‪.‬‬ ‫ביצוע הפעולה כפוף לפתיחת חשבון ותנאים כללים לניהול חשבון שנחתם עם הבנק‪.‬‬ ‫הפעולה שתבוצע תחויב בעמלה בהתאם לתעריפון הבנק‪.‬‬ ‫בהעברת זה"ב‪ :‬ביצוע הפעולה הינו סופי ואינו ניתן לביטול‪ .‬עסקה שהזיכוי בגינה הוחזר עקב נתונים שגויים שנתנו על ידך‪,‬‬ ‫תחויב בעמלה‪ ,‬למרות אי ביצועה‪.‬‬ ‫יש להשלים את הנתונים הנדרשים ולחתום‪ ,‬אין לבצע כל שינוי בטופס‪.‬‬ ‫שמור עותק‬ ‫הדפס טופס‬ ‫אפס טופס‬