declaration (2) (PDF)

Cadr e r é s erv é à la
C N IL

3 Pl a c e d e F o n t e n oy - TSA 8 0 7 1 5 - 7 5 3 3 4
P a ri s c e d ex 0 7
T. 0 1 5 3 7 3 2 2 2 2 - F. 0 1 5 3 7 3 2 2 0 0
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N ° d ' e n r e gi s t r e m e n t :

s$12388201S

D ÉCLARATIO N N O R MALE
(Ar ticl e 2 3 d e la loi n ° 7 8-1 7 d u 6 ja nvie r 1 9 7 8 m o difi é e e n 2 0 0 4)

1

D é cl ara nt

N o m e t p r é n o m o u r a i s o n s o c i a l e : S t a tio n s e rvic e
Tot al

Si gl e

S e rvic e : C e n t r al e s d ' a c h a t d e c a r b u r a n t s

C o d e APE : 4 6 1 2A In t e r m é di ai r e s d u
co m m e r c e d e g r o s

(fa c ul t a tif)

: TOTAL

N ° S I RET : 5 4 2 0 5 1 1 7 0 1 0

Adr e s s e :
C o d e p o s t a l : - Vill e :

Tél é p h o n e :

Adr e s s e é l e c t r o n i q u e :

F ax :

2

S e r vi c e c h a r g é d e l a m i s e e n œ u v r e d u t r a i t e m e n t ( l i e u d'i m p l a n t a t i o n )

(V e uille z pr é ci s e r q u el e s t le s e r vi c e o u l’orga nis m e q ui e f f e c t u e, e n p ra ti q u e, le t rai t e m e n t )
(pr e s t a t aire, s o u s-t raita n t) o u u n s e rvic e

Si le t r ai t e m e n t e s t a s s u r é p a r u n ti e r s
c o m pl é t e r le t a bl e a u ci-d e s s o u s :

diffé r e n t d u d é cl a r a n t, v e uillez

N o m e t p r é n o m o u r a i s o n s o c i a l e : U niv e r sit é
ni c e cô t e d ' a z u r

Si gl e (F a c ult a tif) : DUT I N F O

S e rvic e : DUT info r m a ti q u e S 3T G 1

Co d e NA F : 8 4 1 1 Z Ad mi nis t r a tio n g é n é r al e,
é c o n o mi q u e e t s o ci al e

N ° S I R ET : 1 9 0 6 0 9 3 8 5 4 2

Adr e s s e : 4 3 b o ul ev a r d n a p ol e o n 3
C o d e p o s t a l : 0 6 2 0 0 Vill e : Ni c e

Tél é p h o n e :

Adr e s s e é l e c t r o n i q u e :

F ax :

3

Fi n a l i t é d u t r a i t e m e n t

Q u elle e s t la finalit é o u l'o bj e c tif d e v o t r e trait e m e n t ( e x e m pl e : g e s tio n d u r e c r u t e m e n t) :
fic hi e r d e g e s tio n d ' u n sy s t è m e d 'i nfo r m a tio n Auto m a t e ER P S t a tio n-S e r vic e
Q u elle s s o n t les p e r s o n n e s co n c e r n é e s p ar le trait e m e n t ?
S al a ri é s
Aut r e s

Usagers

(Ve uill e z p r é ci s e r)

Ad h é r e n t s

Clie n t s (a c t u els o u p o t e n ti el s)

Visit e u r s

:

S i v o u s u tilis e z u n e t e c h n olo gi e p a r ti c uli èr e, m e r ci d e p r é cis e r la q u ell e
Dis p o sitif s a n s c o n t a c t (Ex. : R FID, N F C)
Carte à puce

(fac ul ta tif)

:

M é c a nis m e d ' a n o ny mis a tio n
G éo

loc alis a tio n

(Ex.

:

GP S

co u pl é

av e c

GS M/GPR S)
Vid éo p r o t e c tio n
Aut r e s

(pr é cis e z)

N ° CERFA 1 3 8 0 9 * 0 2

N a n o t e c h n olo gi e

: Auto m a t e

C N IL – F O R M ULAIRE N O R MALE

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4

D o n n é e s trait é e s

Ca t é g o r i e s d e d o n n é e s

É t a t- c i vil,
Id e n tit é,

Do n n é e s
d’id e n tific a tio n.

Vi e p e r s o n n e l l e
(ha bit u d e s d e vi e,
sit u a tio n fa miliale, e t c.)

Vi e p r o f e s s i o n n e l l e
(CV, s c olarit é, for m a tio n
p r of e s sio n n ell e,
dis ti n c tio n s, e t c.)

I n f o r m a t i o n s d’ o r d r e
écono miqu e et
fi n a n c i e r
(r e v e n u s, sit u a tio n
fina n ci èr e, sit u a tio n
fis cal e, e t c.)

D o n n é e s d e c o n n exio n

(a d r e s s e IP, log s,
e t c.)

Donné es de
localisation
(d é pla c e m e n t s, d o n n é e s
GP S, G S M , e t c.)

N ° CERFA 1 3 8 0 9 * 0 2

Ori g i n e
(co m m e n t a v e z v o u s
c oll ec t é c e s d o n n é e s ?)

D u r é e d e c o n s e rv a t i o n
(co m bi e n d e t e m p s
co n s e r v e r e z-v o u s le s
d o n n é e s s u r s u p p or t
infor m a ti q u e?)

Di r e c t e m e n t a u p r è s
d e la p e r s o n n e
concernée
D e m a ni è r e in di r e c t e.
P r é ci s e z :

1 m ois
3 m ois
1 an
P e n d a n t la d u r é e d e
la r el a tio n co n t r a c t u ell e
Aut r e s, p r é cis ez

D e s ti n a t ai r e s :
Auc u n

Di r e c t e m e n t a u p r è s
d e la p e r s o n n e
concernée
D e m a ni è r e in di r e c t e.
P r é ci s e z :

1 m ois
3 m oi s
1 an
P e n d a n t la d u r é e d e
la r el a tio n co n t r a c t u ell e
Aut r e s, p r é cis ez

D e s ti n a t ai r e s :
Auc u n

Di r e c t e m e n t a u p r è s
d e la p e r s o n n e
concernée
D e m a ni è r e
in di r e c t e.
P r é ci s e z :

Di r e c t e m e n t a u p r è s
d e la p e r s o n n e
concernée
D e m a ni è r e
in di r e c t e.
P r é ci s e z :

1 m ois

D e s t i n a t a ir e s
(v e uille z in di q u e r le s
or ga ni s m e s a u x q u el s
vo u s tra n s m e t t e z le s
d o n n é e s)

D e s ti n a t ai r e s :

3 m ois
1 an
P e n d a n t la d u r é e d e
la r el a tio n co n t r a c t u ell e
Aut r e s, p r é cis ez

1 m ois

D e s ti n a t ai r e s :

3 m ois
1 an
P e n d a n t la d u r é e d e
la r el a tio n co n t r a c t u ell e
Aut r e s, p r é cis ez

Di r e c t e m e n t a u p r è s
d e la p e r s o n n e
concernée
D e m a ni è r e in di r e c t e.
P r é ci s e z :
la

Di r e c t e m e n t a u p r è s
d e la p e r s o n n e
concernée
D e m a ni è r e in di r e c t e.
P r é ci s e z :
la

1 m ois

D e s ti n a t ai r e s :

3 m ois
1 an
P e n d a n t la d u r é e d e
r el a tio n co n t r a c t u ell e
Aut r e s, p r é cis ez

1 m ois

D e s ti n a t ai r e s :

3 m ois
1 an
P e n d a n t la d u r é e d e
r el a tio n co n t r a c t u ell e
Aut r e s, p r é cis ez
C N IL – F O R M ULAIRE N O R MALE

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N ° CERFA 1 3 8 0 9 * 0 2

C N IL – F O R M ULAIRE N O R MALE

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P a ri s c e d ex 0 7
T. 0 1 5 3 7 3 2 2 2 2 - F. 0 1 5 3 7 3 2 2 0 0
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5

Do n n é e s s e n sibl e s

E n g ris é a p p arais s e n t les d o n n é e s « s e n si bl e s », d o n t le t r ait e m e n t e s t p ar tic uli èr e m e n t e n c a d r é p a r la loi :
c e s d o n n é e s n e p e u v e n t ê t r e e n r e gis tr é e s d a n s u n t rait e m e n t q u e si ell e s s o n t a b s ol u m e n t n é c e s s air e s à s a
r é alisa tio n.

N° d e s é c urit é s o cial e
( N I R)

Di r e c t e m e n t a u p r è s
d e la p e r s o n n e
concernée

1 m oi s

I n fr a c t i o n s ,
conda m nations,
m e s ures de sûreté
(r é s e r v é a u x a u xiliair e s
d e ju s tic e)

Di r e c t e m e n t a u p r è s
d e la p e r s o n n e
concernée

1 m oi s

D e s ti n a t ai r e s :

3 m oi s
1 an
P e n d a n t la d u r é e d e
D e m a ni è r e in di r e c t e. la r el a tio n c o n t r a c t u elle
P r é ci s e z :
Aut r e s, p r é ci s ez

D e s ti n a t ai r e s :

3 m oi s
1 an
P e n d a n t la d u r é e d e
D e m a ni è r e in di r e c t e. la r el a tio n c o n t r a c t u elle
P r é ci s e z :
Aut r e s, p r é ci s ez

O pi nio n s p hilos o p hi q u e s,
1 m oi s
Di r e c t e m e n t a u p r è s
p olitiq u e s, r eligi e u s e s,
d e la p e r s o n n e
3 m oi s
sy n di c al e s,
concernée
1 an
vi e s ex u ell e,
P e n d a n t la d u r é e d e
d o n n é e s d e s a n t é,
D e m a ni è r e in di r e c t e. la r el a tio n c o n t r a c t u elle
o ri gi n e r a ci al e o u
P r é ci s e z :
Aut r e s, p r é ci s ez
e t h ni q u e

6

D e s ti n a t ai r e s :

Éc h a n g e s d e d o n n é e s/int er c o n n exio n s

P r o c é d e z-vo u s à d e s é c h a n g e s d e d o n n é e s ?
Non
O ui, av e c d’a u t r e s s e rvic e s a u s ei n d e l’or g a ni s m e d é cl a r a n t
O ui, av e c d e s o r g a nis m e s ex t é ri e u r s a u d é cl a r a n t

7

S é c urit é/Co nfid e n ti alit é

Veuillez co c h e r le s c a s e s co r r e s p o n d a n t a u x m e s u r e s d e s é c u rit é q u e vo u s p r e n e z :
L’acc è s p hy si q u e a u t r ai t e m e n t e s t p r o t é g é (b â ti m e n t o u loc al s é c u ri s é)
U n p r o c é d é d’a u t h e n tific a tio n d e s u tilis a t e u r s e s t m i s e n œ u v r e (ex. : m o t d e p a s s e in divid u el, c a r t e
à p u c e, c e r tific a t, si g n a t u r e…)
U n e jou r n alis a tio n d e s c o n n exio n s e s t eff e c t u é e
Le t r ait e m e n t e s t r é alis é s u r u n r é s e a u in t e r n e d é di é (no n r eli é à int e r n e t)
Si d e s d o n n é e s s o n t é c h a n g é e s e n r é s e a u , le c a n al d e t r a n s p o r t o u le s d o n n é e s s o n t c hiffr é s

N ° CERFA 1 3 8 0 9 * 0 2

C N IL – F O R M ULAIRE N O R MALE

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Tra n s f e r t s d e d o n n é e s h o r s d e l' U n i o n e u r o p é e n n e

Tr a n s m e t t e z-vo u s t o u t o u p a r ti e d e s d o n n é e s t r ai t é e s v e r s u n p ay s sit u é h o r s d e l’Unio n e u r o p é e n n e e t
n’ a s s u r a n t p a s u n niv e a u d e p r o t e c tio n s uffis a n t (cf liste à jour de ces pays sur la carte interactive du site internet
de la CNIL w ww.c nil.fr/vo s-r e s p o n s a bilit e s/l e-t r a n sf e r t-d e-d o n n e e s-a-le t r a n g e r / )
O ui

!
9

Non

Si o ui, m e r ci d e co m pl é t e r l’a n n ex e « Tr a n sf e r t d e d o n n é e s h o r s d e l’Unio n e u r o p é e n n e »

L e d r o i t d' a c c è s d e s p e r s o n n e s fi c h é e s

Le d r oit d’a c c è s e s t le d r oit r e c o n n u à t o u t e p e r s o n n e d 'i n t e r r o g e r le r e s p o n s a bl e d’u n t r ai t e m e n t p o u r
s av oi r s’il d é ti e n t d e s info r m a tio n s s u r elle, e t le c a s é c h é a n t d’e n o b t e ni r co m m u ni c a tio n. Cf. a r ticl e 3 2
d e la loi + m o d èl e s d e m e n tio n s d a n s la n o tic e
C o m m e n t i n f o r m e z - v o u s l e s p e r s o n n e s c o n c e r n é e s p a r v o t r e tr a i t e m e n t d e l e u r d r o i t d’ a c c è s ?
M e n tio n s lé g al e s s u r for m ul ai r e
M e n tio n s s u r si t e in t e r n e t

Affic h a g e
E nvoi d’u n c o u r ri e r p e r s o n n alis é

Aut r e s m e s u r e s, p r é ci s e z :
Veuillez in diq u e r les c oo r d o n n é e s d u s e r vic e c h a r g é d e r é p o n d r e a ux d e m a n d e s d e d r oi t d’ a c c è s :
N o m e t p r é n o m o u r a i s o n s o c i a l e : S t a tio n s e rvic e
Tot al

Si gl e (fac ul t a tif) : TOTAL

S e rvic e : C e n t r al e s d ' a c h a t d e c a r b u r a n t s

Co d e NA F : 4 6 1 2A In t e r m é di ai r e s d u
com m erce de gros

N ° SIR ET : 5 4 2 0 5 1 1 7 0 1 0

Adr e s s e :
C o d e p o s t a l : Vill e :

Tél é p h o n e :

Adr e s s e é l e c t r o n i q u e :

F ax :

1 0 P e r s o n n e à c o n t a c t e r (fac ul t a tif)
Veuillez in diq u e r ici le s co o r d o n n é e s d e la p e r s o n n e q ui a co m pl é t é c e q u e s tio n n ai r e a u s ei n d e vot r e
o r g a ni s m e e t q ui r é p o n d r a a ux év e n t u elle s d e m a n d e s d e co m pl é m e n t s q u e la C NIL p o u r r ai t ê t r e a m e n é e
à for m ul e r
N o m e t p r é n o m : Ro c h e t t e Ni col a s
S e rvic e : DUT IN F OR MATIQU E
Ad r e s s e : 9 6 Co r nic h e Fl e u ri e Si ri u s A
Co d e p o s t al : 0 6 2 0 0 Ville : Ni c e

Télé p h o n e : 0 6 8 3 8 3 6 7 0 6

Ad r e s s e él e c t r o ni q u e : nicol a s. r o c h e t t e@ e t u. u nic e.f r

F ax :

R a i s o n s o c i a l e : IUT Ni c e Co t e d 'Azu r

N ° SIR ET : 1 9 0 6 0 9 3 8 5 4 2

Si gl e (fac ul t a tif) : DUT I N F OR MATIQU E

Co d e NA F : 8 5 4 2 Z E n s ei g n e m e n t s u p é ri e u r e t
p o s t-s e c o n d ai r e n o n s u p é ri e u r

Adr e s s e : 4 3 b o ul ev a r d n a p ol eo n 3
C o d e p o s t a l : 0 6 2 0 0 Vill e : Ni c e

Tél é p h o n e :

Adr e s s e é l e c t r o n i q u e :

F ax :

N ° CERFA 1 3 8 0 9 * 0 2

C N IL – F O R M ULAIRE N O R MALE

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P a ri s c e d ex 0 7
T. 0 1 5 3 7 3 2 2 2 2 - F. 0 1 5 3 7 3 2 2 0 0
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1 1 Si g n at ur e du re sp o n sabl e
Je m ’ e n g a g e à c e q u e l e t r a i t e m e n t d é c r i t p a r c e t t e d é c l a r a t i o n r e s p e c t e l e s e x i g e n c e s d e l a l o i
d u 6 ja n vi e r 1 9 7 8 m o d i f i é e .
P e r s o n n e r e s p o n s a bl e d e l'o r g a ni s m e d é cl a r a n t.
N O M e t p r é n o m : Ro c h e t t e Ni col a s

D a t e le :

Fo n c tio n : Vid e

Si g n a t u r e

Adr e s s e é l e c t r o n i q u e :
ni col a s. r o c h e t t e @ e t u. u nic e.fr
L e s info r m a tio n s r e c u eillie s fon t l’obj e t d’u n t r ai t e m e n t info r m a ti q u e d e s ti n é à p e r m e t t r e à l a C NIL l’in s t r u c tio n d e s d é cl a r a tio n s
q u’ell e r e ç oi t. Elle s s o n t d e s ti n é e s a u x m e m b r e s e t s e rvic e s d e la C NIL. C e r t ai n e s d o n n é e s fig u r a n t d a n s c e for m ul ai r e s o n t m i s e s à
dis p o si tio n d u p u blic e n a p plic a tio n d e l’a r ticl e 3 1 d e la loi d u 6 ja nvi e r 1 9 7 8 m o difi é e. Vous p o uv ez ex e r c e r vot r e d r oi t d’ ac c è s e t d e
r e c tific a tio n a u x info r m a tio n s q ui vo u s c o n c e r n e n t e n vo u s a d r e s s a n t à la C N IL: 3 Pl a c e d e Fo n t e n oy - TSA 8 0 7 1 5 - 7 5 3 3 4 Pa ri s c e d ex
0 7.

N ° CERFA 1 3 8 0 9 * 0 2

C N IL – F O R M ULAIRE N O R MALE

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