KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA (PDF)

Stowarzyszenie Odnowy i Rozwoju Gminy Orońsko
26-505 Orońsko, ul. Szkolna 6
KRS: 0000292419, NIP: 799-194-28-75
tel.: 793-689-212 (prezes), 886-229-803 (koordynator Maciek)
www.oronsko.org facebook.com/orońsko
e-mail do zgłoszeń uczestnictwa: maciekroza91@gmail.com

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA
w III Ogólnopolskim Zlocie „Beczkolandia 2018”
Chlewiska (pow. szydłowiecki), 15-17 czerwca 2018 roku

Wykaz zgłaszanych uczestników (osoby dorosłe + dzieci)

I.

Imię i nazwisko

Lp.

Wiek

II. Data przyjazdu na zlot: 15-06-2018

Rozmiar koszulki *

16-06-2018 (proszę podkreślić właściwą)

III. Opcja zakwaterowania (proszę podkreślić wybrany typ noclegu)
1. Domek letniskowy w ośrodku Mexicana

2. Własny namiot rozbity na terenie ośrodka

IV. Dane kontaktowe osoby zgłaszającej
Adres do korespondencji:
e-mail:

nr telefonu:

V. Charakterystyka pojazdu marki Mercedes W123 prezentowanego na zlocie
Rok produkcji:

Nr rejestracyjny:

VI. Oświadczenia
1.

2.

Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z regulaminem uczestnictwa w zlocie oraz deklaruję
uiszczenie opłaty wpisowej na konto Stowarzyszenia Odnowy i Rozwoju Gminy Orońsko **.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów obsługi imprezy, a także
wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku uczestnika podczas promocji wydarzenia na
stronach internetowych, a także w środkach masowego przekazu i innych wydawnictwach
związanych z imprezą.

VII. Data i czytelny podpis osoby zgłaszającej uczestnictwo w zlocie
Data:

Podpis:

*- rozmiar koszulki należy określić jako: S, M, L, XL, XXL, XXXL, itd.
**- w tytule przelewu proszę wpisać „zlot” oraz nr rejestracyjny wozu, zgodny z podanym w karcie