Modulo iscrizione ASTRA (PDF)

Modulo di iscrizione all'evento
'Cap. VI – Il Calamaio e la Spada'
della

A.S.D. Eroi dell'Ultimo Regno GRV

via Luigi Sturzo s.n.c., 89046 Marina di Gioiosa Jonica (RC)
eMail: edurgrv@gmail.com | Pagina Facebook: Eroi Dell’Ultimo Regno – GRV

1. Dati anagrafici del Giocatore
I dati saranno utilizzati esclusivamente ai fini associativi.
Nome ________________________________

Cognome _______________________________

Data di nascita ______________________

Luogo di nascita ____________________(__)

Cod. fiscale _____________________________________________________________________________
Indirizzo __________________________

Città di residenza ______________________

Tel./Cell. __________________________

eMail ___________________________________

◦ AUTORIZZO il trattamento dei miei dati personali presenti nel presente modulo
d'iscrizione ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in
materia di protezione dei dati personali” e del GDPR (Regolamento UE 2016/679).
Firma e data
_____________________________________________
◦ CHIEDO di entrare a far parte dell’associazione: EDUR GRV ASD per l’anno corrente
come socio.
◦ DICHIARO
▪ Di aver preso visione dello statuto e di accettarlo in ogni sua parte.
▪ Di condividere le finalità e i principi dell’associazione EDUR GRV ASD.
▪ Di esonerare l’associazione EDUR GRV ASD da ogni responsabilità per tutti i
danni fisici e/o patrimoniali che potranno derivare al sottoscritto/a dallo
svolgimento delle attività organizzate dall’associazione, nel caso non siano
diretta conseguenza di dolo o colpa grave dell’associazione stessa.
▪ Di essere maggiorenne; oppure in caso di domanda presentata da minore, che
chi sottoscrive il modulo esercita la patria potestà sul minore stesso.
▪ Che i dati inseriti sono veritieri.
Firma e data
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2. Dati IN GAME del Personaggio
Nome PG ___________________________________________________________________
Razza _____________________________

Fazione __________________________________

Abilità manuali e conoscenze

Abilità di combattimento
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Incantesimi

Ricette di pozioni
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Morte del personaggio (Background)