Formulaire Kelb Derby Adoption (PDF)

Adopter un animal est un acte réfléchi qui vous engage sur de nombreuses années.
On ne choisit pas un animal comme on achète un cadeau ou une peluche.

Un animal est un être vivant qui mérite du temps, de l'attention et de
l'amour.
Adopter est un acte responsable, il nécessite un budget pour la nourriture, les soins mais
aussi un choix de vie (le sortir plusieurs fois par jour, prévoir pour les vacances).
Pensez-y, et soyez sûr qu'en adoptant vous ferez le bonheur d'un chien, d'un chat et le vôtre !

N'achetez pas, adoptez !
Qui sommes NOUS?
Les membres fondateurs sont des bénévoles à Dar Bouazza au Maroc, qui s‘attachent avec
force depuis des années, à aider au mieux des animaux en situation de détresse vitale. L’association a
été crée le 20/05/2020.
Notre dispensaire est actuellement un prêt temporaire d'un terrain de 5 enclos.
Avant la création de l'association nous avons recueillis 100 chien. Ils ont étés soignés, vaccinés,
vermifugés, stérilisés, hébergés et nourris, le temps de leurs trouver une famille définitive.
Nous avons fait adopter 50 chiens. Actuellement nous avons en charge 30 chiens. Tous vaccinés, les
adultes castrés et stérilisés.

Vous souhaitez:
soutenir l'association et offrir un sac de croquettes pour les chiens du refuge :

⏩ oui/ une fois

⏩oui /occasionnellement

⏩ oui/ un sac par mois

⏩ non

devenir membre adhérent de l'Association des Kelbderby. (200 dhs /mois)
⏩ oui

⏩non

parrainer un Kelbderby, en attendant son adoption. (400 dhs/mois)
⏩ oui

⏩non

L’adoption d’un animal est un acte d’AMOUR ET de COMPASSION pour LA
VIE

A remplir par l’adoptant, ou pour les mineurs, par un parent.
NOM :........................PRÉNOM :..................................................N° de carte d'identité...........................
DATE DE NAISSANCE :.................................................. PROFESSION: ....................................
ADRESSE : ...................................................................................................................................
VILLE……………………….....TEL : ..........................................EMAIL : …………………………………….
RECOMMANDÉ PAR (nom de la personne) :..........................................................................................
HORAIRES DE TRAVAIL:..............................................................................................................
VOTRE COMPAGNON IDÉAL (votre description) : .....................................................................
NOM DU CHIEN/CHAT A ADOPTER: ...................................................................................................
1/ Avez-vous actuellement ou déjà eu des animaux?
⏩ NO

⏩Chien (nombre :) ⏩ Chat (nombre :) ⏩Rongeurs

2/ Vivez-vous en: ⏩ maison

⏩Oiseaux

⏩Chevaux

⏩Autre

⏩ appartement ⏩ferme ?

Combien de fois par jours envisagez-vous de promener l'animal (si c'est un chien)?
⏩1 fois

⏩2 fois

⏩3 fois ⏩autre

3/ Votre domicile dispose de: ⏩balcon ⏩terrasse ⏩ cour intérieure ⏩jardin clôturé ⏩ jardin non clôturé
4/ Êtes vous: ⏩ propriétaire ⏩ locataire?
Assurez vous que dans la copropriété les animaux sont acceptés!
5/ Les personnes de votre foyer sont-ils tous d’accord pour adopter un animal? ⏩OUI ⏩ NON
6/ Il y a-t-il des personnes de votre entourage qui sont allergiques aux animaux ? ⏩OUI ⏩NON
7/ Acceptez-vous qu'un bénévole effectue une pré-visite et une post-visite à votre domicile ? ⏩OUI
⏩NON
8/ Acceptez-vous de fournir régulièrement des nouvelles à l’association ? ⏩OUI ⏩ NON
9/ Avez vous un vétérinaire? Si oui, pouvez-vous nous donner son
nom? ......................................................
10/ Ferez vous appel à un comportementaliste si votre chien aura besoin? ⏩ OUI ⏩NON
11/ Avez-vous une voiture pour emmener le chien/ chat chez le vétérinaire si besoin ? ⏩OUI

⏩NON

12/ Pendant les vacances, qui s'en
occuperait?...............................................................................................
13/ Comptez vous faire stériliser l'animal? Si non pour quelle raison? Avez-vous une idée du coût de
cette
opération?...................................................................................................................................................
14/ Où l'animal dormira-t-il? Y a-t-il des endroits que vous lui interdirez? Si oui lesquels?
......................................................................................................................................................................
15/ Vous vivez:

⏩ seul(e)

⏩avec votre conjoint(e) ⏩avec vos enfants

16/ Comment nous avez vous connu ? ⏩Google ⏩Facebook ⏩Amis communs (nom)......................
17/ J'ai pris conscience que pour l’étranger il y a des délais et des frais avant l'adoption. ⏩OUI ⏩ NON
18/ J'ai pris conscience que les chiens sont au Maroc : ⏩OUI ⏩ NON

EN SIGNANT CE FORMULAIRE D'ADOPTION VOUS VOUS ENGAGEZ À:
⏩ Ne pas jeter l’animal dans la rue et à nous contacter en cas de problème
⏩ Faire vacciner et soigner l’animal
⏩ Traiter dignement l’animal
⏩ Nourrir et héberger convenablement l’animal
⏩ Ne pas l’attacher ou l’enfermer tout le temps
⏩ Faire respecter le bien-être de l’animal par votre entourage
L'Association de Kelbderby se réserve le droit de refuser de conclure une adoption.
L'Association de Kelbderby se réserve le droit de reprendre l'animal si les conditions
d'adoption ne sont plus réunies ou différentes de celles indiquées dans ce formulaire.
Notre engagement vis-à-vis de l’animal va au-delà de l’adoption. Nous exigeons donc de
nous donner régulièrement des nouvelles et de nous faire parvenir des photos qui nous
publierons dans les différents supports de l'Association. Un membre de l'association
pourra vous contacter pour prendre des nouvelles, ou effectuer une visite selon votre
disponibilité.
Je soussigné ............…………………………………………………………………………… N°Carte
d'identité ……………………………………......certifie que je comprends parfaitement et adhère à
l'esprit et à la lettre du présent formulaire et atteste sur l’honneur que les informations
contenues sont exactes.
Descriptif de l'animal:
Nom, Age, Couleur, Vaccins, Déparasitage, Lieu (*copie du carnet de vaccination si applicable)
___________________________________________________________________________

Fait à__________________, le_________________
Nom en toutes lettres de l'adoptant

Nom en toutes lettres du bénévole

Signature

Signature

Pièces jointes obligatoires: Copie CIN Recto/ verso, copie passeport (pour les résidents
étrangers au Maroc), copie justificatif de domicile (pour les résidents hors Maroc)