Formulaire RECIQ 3

REGROUPEMENT DES ENTREPRENEURS ET CAMIONNEURS INDÉPENDANTS DU QUÉBEC 900, boul. René-Lévesque Est, bureau 710 Québec (Québec) G1R 2B5 DEMANDE D’ADHÉSION À TITRE DE MEMBRE VOTANT □ AFFILIÉ □ FOURNISSEUR □ INFORMATIONS GÉNÉRALES Entreprise : (Première personne contact) (Deuxième personne contact) Adresse : (Rue) (Ville) Téléphone : Télécopieur : Courriel : Site Internet : (Code postal) Je reconnais la validité des avis, convocation et autres communications envoyés à ce courriel. Numéro d’entreprise du Québec (NEQ) : Licence d'entrepreneur général (RBQ) : Registre de la Commission des transports du Québec (NIR) : Inscription auprès d’un intermédiaire en services de transport : COTISATION AFFILIÉ VOTANT + 100 $ x (1) 500 $ 100 $ x(1) = (5%) + TVQ (3) (7.5%) + Total TVQ Total = + TPS(2) (5%) (2) TPS FOURNISSEUR (3) (7.5%) + 500 $ + + TPS(2) (5%) + (3) + TVQ = Total (7.5%) + = = (1) Inscrire le nombre de véhicules affecté au transport de matières en vrac (2) TPS : 821568466 RT0001 (3) TVQ : 1216252973 TQ0001 CONSENTEMENT Je m’engage par les présentes, au nom de l’entreprise ci-haut mentionnée, à respecter les règlements, à promouvoir les intérêts et à acquitter la cotisation annuelle du RECIQ. Je reconnais que ma demande d’adhésion et ses renouvellements seront sujet à l’approbation du conseil d’administration du RECIQ. Je reconnais que la cotisation doit être acquittée lors de l’adhésion et lors du renouvellement le 1er mars. Je comprends qu’à défaut d’avoir avisé le Conseil d’administration par écrit, avant le 1er février de chaque année, je serais réputé avoir renouvelé mon adhésion. Le / / (jour/mois/année) pour : (Signature du mandataire dûment autorisé) (Compagnie)  ANNEXE 1 – VÉHICULES LOURDS AFFECTÉS AU TRANSPORT DE MATIÈRES EN VRAC MEMBRE AFFILIÉ □ MEMBRE VOTANT RECIQ □ Vous pouvez aussi nous faire parvenir copie des immatriculations de vos véhicules lourds affectés au transport de matières en vrac si vous préférez ne pas compléter cette annexe Nom : Nom : Nom : Nom : Adresse : Adresse : Adresse : Adresse : Marque : Marque : Marque : Marque : Immatriculation : Immatriculation : Immatriculation : Immatriculation : Capacité de la benne : 3 (M ) Capacité de la benne : 3 (M ) Capacité de la benne : 3 (M ) Capacité de la benne : 6 roues 2 essieux 6 roues 2 essieux 6 roues 2 essieux 6 roues 2 essieux 10 roues 3 essieux 10 roues 3 essieux 10 roues 3 essieux 10 roues 3 essieux 12 roues 4 essieux 12 roues 4 essieux 12 roues 4 essieux 12 roues 4 essieux 3 (M ) Autres : _____________________________ Autres : _____________________________ Autres : _____________________________ Autres : _____________________________ Nom : Nom : Nom : Nom : Adresse : Adresse : Adresse : Adresse : Marque : Marque : Marque : Marque : Immatriculation : Immatriculation : Immatriculation : Immatriculation : Capacité de la benne : 3 (M ) Capacité de la benne : 3 (M ) Capacité de la benne : 3 (M ) Capacité de la benne : 6 roues 2 essieux 6 roues 2 essieux 6 roues 2 essieux 6 roues 2 essieux 10 roues 3 essieux 10 roues 3 essieux 10 roues 3 essieux 10 roues 3 essieux 12 roues 4 essieux 12 roues 4 essieux 12 roues 4 essieux 12 roues 4 essieux Autres : _____________________________ Autres : _____________________________ Autres : _____________________________ 3 (M ) Autres : _____________________________