Zgłoszenie do turnieju piłki nożnej o puchar przewodniczącego powiatu Platformy Obywatelskiej RP

Załącznik nr 1 do Regulaminu turnieju piłki nożnej o puchar przewodniczącego powiatu grudziądzkiego Platformy Obywatelskiej RP z dnia 21 czerwca 2011 roku Nazwa drużyny: ........................................................................................................................... Kapitan: Imię i nazwisko: ........................................................................................................................... Pesel: ............................................................................................................................................ Adres zamieszkania: .................................................................................................................... Seria i numer dowodu osobistego: ............................................................................................... Nazwa szkoły: .............................................................................................................................. Numer telefonu: ........................................................................................................................... Zawodnicy: Zawodnik I: Imię i nazwisko: ........................................................................................................................... Pesel: ............................................................................................................................................ Adres zamieszkania: .................................................................................................................... Seria i numer dowodu osobistego: ............................................................................................... Nazwa szkoły: .............................................................................................................................. Numer telefonu: ........................................................................................................................... Zawodnik II: Imię i nazwisko: ........................................................................................................................... Pesel: ............................................................................................................................................ Adres zamieszkania: .................................................................................................................... 1  Seria i numer dowodu osobistego: ............................................................................................... Nazwa szkoły: .............................................................................................................................. Numer telefonu: ........................................................................................................................... Zawodnik III: Imię i nazwisko: ........................................................................................................................... Pesel: ............................................................................................................................................ Adres zamieszkania: .................................................................................................................... Seria i numer dowodu osobistego: ............................................................................................... Nazwa szkoły: .............................................................................................................................. Numer telefonu: ........................................................................................................................... Zawodnik IV: Imię i nazwisko: ........................................................................................................................... Pesel: ............................................................................................................................................ Adres zamieszkania: .................................................................................................................... Seria i numer dowodu osobistego: ............................................................................................... Nazwa szkoły: .............................................................................................................................. Numer telefonu: ........................................................................................................................... Zawodnik V: Imię i nazwisko: ........................................................................................................................... Pesel: ............................................................................................................................................ Adres zamieszkania: .................................................................................................................... Seria i numer dowodu osobistego: ............................................................................................... Nazwa szkoły: .............................................................................................................................. Numer telefonu: ........................................................................................................................... 2  Zawodnik VI – rezerwowy: Imię i nazwisko: ........................................................................................................................... Pesel: ............................................................................................................................................ Adres zamieszkania: .................................................................................................................... Seria i numer dowodu osobistego: ............................................................................................... Nazwa szkoły: .............................................................................................................................. Numer telefonu: ........................................................................................................................... Zawodnik VII – rezerwowy: Imię i nazwisko: ........................................................................................................................... Pesel: ............................................................................................................................................ Adres zamieszkania: .................................................................................................................... Seria i numer dowodu osobistego: ............................................................................................... Nazwa szkoły: .............................................................................................................................. Numer telefonu: ........................................................................................................................... Oświadczam, że zapoznałem się oraz akceptuję Regulamin turnieju piłki nożnej o puchar przewodniczącego powiatu grudziądzkiego Platformy Obywatelskiej RP. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej Deklaracji do celów organizacyjnych turnieju zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) Prawdziwość podanych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem. Kapitan: ................................................ .................................... Miejscowość, data Podpis 3  Zawodnik I: ................................................ .................................... Miejscowość, data Podpis Zawodnik II: ................................................ .................................... Miejscowość, data Podpis Zawodnik III: ................................................ .................................... Miejscowość, data Podpis Zawodnik IV: ................................................ .................................... Miejscowość, data Podpis Zawodnik V: ................................................ .................................... Miejscowość, data Podpis Zawodnik VI – rezerwowy: ................................................ .................................... Miejscowość, data Podpis Zawodnik VII – rezerwowy: ................................................ .................................... Miejscowość, data Podpis 4