03 2011 MTB Campionato Italiano Preiscrizione societa 3

MODULO D'ISCRIZIONE PLURIMO PER SOCIETA’ DA INVIARE ENTRO IL 26 AGOSTO 2011 - 1° TROFEO NAZIONALE GIORGI AMBIENTE 1^ GRAN FONDO DEI COLLI E DEI VINI DÌ ROMAGNA - CAMPIONATO ITALIANO ESCURSIONISMO MTB UISP PER SOCIETA’ 2011 Da inviare, compilato in stampatello, (leggibile), con la fotocopia della ricevuta di versamento all’A.S.D RUOTA D’ORO - c/o Pio Sacchetti - Via Madonna dello schioppo, 1473 - 47521 Cesena (FC), oppure all'indirizzo di posta elettronica pio.sacchetti@gmail.com entro il 26 Agosto 2011. Il versamento deve essere effettuato sulla Banca Romagna Cooperativa - filiale di Cesena Fiorenzuola - Via Veneto, 15 - 47521 Cesena – FC Codice IBAN: IT61 L070 7323 9010 0400 0122 790 intestato all’A.S.D RUOTA D’ORO. SOCIETA’_______________________________________________________ VIA_______________________________________NR_____CAP___________ CITTA’_____________________________________________________PROVINCIA_______TEL.__________________WEB__________________________ E-MAIL _________________________________________________________ ENTE DÌ APPARTENENZA ( UISP / UDACE / FCI) ____________________ NOTE (Per le società con doppia affiliazione specificare l’ente di appartenenza per singolo socio)___________________________________________________ 1_COGNOME________________________________________ NOME____________________________________DATA DÌ NASCITA_________________ VIA__________________________________________________________NR____________CAP_________________PROVINCIA______________________ NR. TESSERA _____________________________TEL_______________________ E-MAIL______________________________________________________ Io sottoscritto dichiaro di essere in buone condizioni fisiche, di essere in possesso del certificato medico e di regolare tessera che saranno entrambi validi alla data della presente manifestazione e di aver letto ed approvato Il regolamento. Inoltre, in relazione alla normativa di cui alla legge 31/12/96, n. 67S (recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali), esprimo Il consenso all'utilizzo del miei dati personali da parte della vostra Società per finalità connesse o strumentali all'esercizio della Vostra attività. Si riconosce altresì che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. ENTE DÌ APPARTENENZA ( UISP / UDACE / FCI)________________________FIRMA (LEGGIBILE)______________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 2_COGNOME________________________________________ NOME____________________________________DATA DÌ NASCITA_________________ VIA__________________________________________________________NR____________CAP_________________PROVINCIA______________________ NR. TESSERA _____________________________TEL_______________________ E-MAIL______________________________________________________ Io sottoscritto dichiaro di essere in buone condizioni fisiche, di essere in possesso del certificato medico e di regolare tessera che saranno entrambi validi alla data della presente manifestazione e di aver letto ed approvato Il regolamento. Inoltre, in relazione alla normativa di cui alla legge 31/12/96, n. 67S (recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali), esprimo Il consenso all'utilizzo del miei dati personali da parte della vostra Società per finalità connesse o strumentali all'esercizio della Vostra attività. Si riconosce altresì che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. ENTE DÌ APPARTENENZA ( UISP / UDACE / FCI)________________________FIRMA (LEGGIBILE)____________________________________________ 3_COGNOME________________________________________ NOME____________________________________DATA DÌ NASCITA_________________ VIA__________________________________________________________NR____________CAP_________________PROVINCIA______________________ NR. TESSERA _____________________________TEL_______________________ E-MAIL______________________________________________________ Io sottoscritto dichiaro di essere in buone condizioni fisiche, di essere in possesso del certificato medico e di regolare tessera che saranno entrambi validi alla data della presente manifestazione e di aver letto ed approvato Il regolamento. Inoltre, in relazione alla normativa di cui alla legge 31/12/96, n. 67S (recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali), esprimo Il consenso all'utilizzo del miei dati personali da parte della vostra Società per finalità connesse o strumentali all'esercizio della Vostra attività. Si riconosce altresì che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. 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Inoltre, in relazione alla normativa di cui alla legge 31/12/96, n. 67S (recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali), esprimo Il consenso all'utilizzo del miei dati personali da parte della vostra Società per finalità connesse o strumentali all'esercizio della Vostra attività. Si riconosce altresì che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. 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Inoltre, in relazione alla normativa di cui alla legge 31/12/96, n. 67S (recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali), esprimo il consenso all'utilizzo del miei dati personali da parte della vostra Società per finalità connesse o strumentali all'esercizio della Vostra attività. Si riconosce altresì che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. ENTE DÌ APPARTENENZA ( UISP / UDACE / FCI)________________________FIRMA (LEGGIBILE)____________________________________________  6_COGNOME________________________________________ NOME____________________________________DATA DÌ NASCITA_________________ VIA__________________________________________________________NR____________CAP_________________PROVINCIA______________________ NR. TESSERA _____________________________TEL_______________________ E-MAIL______________________________________________________ Io sottoscritto dichiaro di essere in buone condizioni fisiche, di essere in possesso del certificato medico e di regolare tessera che saranno entrambi validi alla data della presente manifestazione e di aver letto ed approvato il regolamento. Inoltre, in relazione alla normativa di cui alla legge 31/12/96, n. 67S (recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali), esprimo il consenso all'utilizzo del miei dati personali da parte della vostra Società per finalità connesse o strumentali all'esercizio della Vostra attività. Si riconosce altresì che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. 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TESSERA _____________________________TEL_______________________ E-MAIL______________________________________________________ Io sottoscritto dichiaro di essere in buone condizioni fisiche, di essere in possesso del certificato medico e di regolare tessera che saranno entrambi validi alla data della presente manifestazione e di aver letto ed approvato Il regolamento. Inoltre, in relazione alla normativa di cui alla legge 31/12/96, n. 67S (recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali), esprimo Il consenso all'utilizzo del miei dati personali da parte della vostra Società per finalità connesse o strumentali all'esercizio della Vostra attività. Si riconosce altresì che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. 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