Calcio a 5 materiale iscrizione

Via Cavalcavia, 709 – 47023 Cesena Tel. 0547.630728 Fax 0547.630739 e-mail: calcio.cesena@uisp.it Via Aquilea, 1 – 47100 Forlì Tel. 0543.370705 Fax 054./20943 e-mail: legacalcio@uispfc.it MODULO D’ISCRIZIONE PER LE ATTIVITA’ PROVINCIALI 2011/2012 8° CAMPIONATO DI CALCIO A 5 MASCHILE Girone (Da consegnare entro e non oltre sabato 17 Settembre 2011) Il sottoscritto.............................................…………………….......……….. in qualità di Presidente della Società Sportiva ...............................................……........................………………..…………. con sede in Via .................................………….. n° .........…… tel. ………………………………………. CAP ................... Comune......................................………… Prov. ............……….………………. a tal fine dichiara : 1) Responsabili squadra reperibili dalle ore 9 - 12 e dalle 16 - 19 per comunicazioni: A) Sig. ..........................................…....... Tel. ….....................….. Cell. …………………………….. B) Sig. ..........................................…....... Tel. ….....................….. Cell. …………………………….. 2) Campo di gioco: ……...................………………....... giorno: ............………………. ora: ............ 3) Colori sociali maglie 1^ .................................……….. 2^ ……...............…….………………. 4) Di avere preso visione delle Norme di Partecipazione e di accettarle in ogni loro parte 5) Di essere a conoscenza della vigente legislazione in materia di Tutela sanitaria nelle attività sportive (Normativa Generale Titolo VI art. 25 R.O. Lega Calcio Uisp Nazionale) 6) Di versare le quote di partecipazioni entro i termini stabiliti dalla Lega Calcio 7) Di rispettare le norme relative al tesseramento per la stagione sportiva in corso 8) Al versamento della cauzione all’atto dell’iscrizione Indirizzi e-mail per la spedizione del Comunicato Ufficiale (possibilmente a chiare lettere): A) ………………………………………………………… e-mail ……………………………………………………………. B) ………………………………………………………… e-mail ……………………………………………………………. C) ………………………………………………………… e-mail ……………………………………………………………. Data ...............………. Il Presidente della Società Sportiva …………………...……………… N.B. Il presente modulo deve essere firmato tassativamente dal presidente della società.  UISP LEGA CALCIO PROVINCIALE FORLÌ-CESENA QUOTE DI PARTECIPAZIONE ALL’ATTIVITA’ 2011/2012 PER CAMPIONATI E COPPE E RELATIVE SCADENZE. CALCIO a 11 QUOTA CAUZIONE DISCIPLINARE (Eccellenza e Dilettanti) ISCRIZIONE COPPA UISPCE ISCRIZIONE CAMPIONATO E SUPERCOPPA ECCELLENZA ISCRIZIONE CAMPIONATO E SUPERCOPPA DILETTANTI QUOTA ARBITRI A GARA QUOTA SEGRETERIA TOTALE Euro 200,.00 Euro 50,00 Euro 180,00 Euro 180,00 Euro 16,00 Euro 20,00 SCADENZA All’iscrizione 31/10/2011 28/11/2011 28/11/2011 31/01/2012 28/11/2011 CAMPIONATO INTERPROVINCIALE DI CALCIO a 11 OVER 35 QUOTA CAUZIONE DISCIPLINARE ISCRIZIONE QUOTA SEGRETERIA QUOTA ARBITRI A GARA per i comitati di Forlì-Cesena e Rimini QUOTA ARBITRI A GARA per gli altri comitati TESSERE E AFFILIAZIONE TOTALE SCADENZA Euro 250,00 31/10/2011 Euro 235,00 15/12/2011 Euro 20,00 31/01/2012 Euro 16,00 31/01/2012 Stabilita dal Comitato di appartenenza con scadenza al 31/01/2012 Stabilita dal Comitato di appartenenza con scadenza al prelievo CALCIO a 7 QUOTA TOTALE CAUZIONE DISCIPLINARE Euro 100,00 ISCRIZIONE CAMPIONATO Euro 100,00 ISCRIZIONE COPPA Euro 20,00 QUOTA ARBITRI A GARA Euro 13,50 QUOTA SEGRETERIA Euro 20,00 • La cauzione disciplinare, per le squadre iscritte anche al campionato di calcio a 11, versata. SCADENZA All’iscrizione 28/11/2011 28/11/2011 31/01/2012 28/11/2011 non dovrà essere CALCIO a 5 MASCHILE QUOTA TOTALE Euro 100.00 Euro 100.00 Euro 9.50 Euro 20,00 CAUZIONE DISCIPLINARE ISCRIZIONE CAMPIONATO QUOTA ARBITRI A GARA QUOTA SEGRETERIA SCADENZA All’iscrizione 28/11/2011 31/01/2012 28/11/2011 CALCIO a 5 FEMMINILE QUOTA CAUZIONE DISCIPLINARE ISCRIZIONE CAMPIONATO E SUPERCOPPA QUOTA SEGRETERIA QUOTA ARBITRI A GARA TOTALE SCADENZA Da comunicare All’iscrizione Da comunicare 28/11/2011 Compresa nell’iscrizione Da comunicare 31/01/2012 TESSERE E AFFILIAZIONI QUOTA TOTALE TESSERA TIPO A Euro 10.00 TESSERA TIPO D Euro 20,00 SCHEDA DI ATTIVITA’ Euro 1,00 AFFILIAZIONE MONOSPORTIVA Euro 105,00 AFFILIAZIONE POLISPORTIVA Euro 145,00 *AFFILIAZIONE PROMOZIONALE Euro 65,00 * L’ Affiliazione promozionale è valida per 19 tessere. Dalla 20^ tessera scatterà l’integrazione di Euro 40,00 per l’Affiliazione Monosportiva. SCADENZA AL PRELIEVO AL PRELIEVO AL PRELIEVO AL PRELIEVO AL PRELIEVO AL PRELIEVO